Modello Visura

Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio Locale del Casellario Giudiziale

Si richiede il rilascio della visura delle iscrizioni del Casellario Giudiziale ai sensi dell’art. 33  D.P.R. 313/14.11.2002 a nome di:

(cognome e nome dell’interessato)

nat___il________________in____________________________________
(se nato all’estero indicare lo Stato)

(indicare altri eventuali dati che meglio identificano la persona: paternità, cittadinanza, residenza)

___________________				_______________________________________
(data)								(firma dell’interessato)

Nota bene: allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento dell’interessato.

Conferimento delega al Sig./Sig.ra

________________________________________________________________________________
(cognome e nome)

nat___il________________in____________________________________
(se nato all’estero indicare lo Stato)

per la presentazione dell’istanza			e ritiro dell’atto		

______________________                                          _____________________________________
 (data)										(firma dell’interessato)

* n.b.: in caso di delega allegare anche una fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del delegato